Name: Vorname Geburtsdatum Straße Postleitzahl         Wohnort Tel.Nr.                           FAX E-Mail-Adresse 83233 Bernau, den                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                            (  Unterschrift )       (bei Jugendlichen gesetzl. Vertreter*)

Bankverbindung / Einzugsermächtigung Kontonummer Bankleitzahl Kreditinstitut Kontoinhaber Ich erkenne die Satzung des Vereins als für mich verbindlich an (einzusehen beim Vorstand oder Abteilungsleiter). Jahresbeiträge derzeit : Kinder / Jugendliche (bis 18 Jahre)                    30  EUR  Erwachsene (ab 18 J.)     55  EUR Senioren (ab 61 J.)           30  EUR